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    血液凈化中頸內、鎖骨下靜脈穿刺置管的效果比較
    關鍵字:比較,效果,靜脈,凈化,血液,GH,IJ,EF,CD,wx, 發布時間:2011-08-20

    論著?臨床護理 CHINE¥ECOMMUNI rvDOCTORS 血液凈化中頸內、鎖骨下靜脈穿刺置管的效果比較 邱明生 450000鄭州大學公共衛生學院(河南駐 馬店市第一人民醫院) 摘要目的:探討對血液透析惠者(簡 稱血透)頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺中心 靜脈置管術的臨床應用效果。方法:將 102例行中心靜脈置管術的血透患者隨 機分為兩組,頸內靜脈穿刺置管組(60 例),鎖骨下靜脈穿刺置管組(42例)。觀 察兩組1次置管成功率及并發癥的發生 情況。結果:兩組1次置管成功率及并發 癥發生率比較,差異有顯著性意義(P< O.05,P<0.05)。結論:頸內靜脈穿刺置 管應作為血透患者中心靜脈置管的首選 路徑。 關鍵詞頸內靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿 刺中心靜脈置管術 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010. 26.00l 筆者于2006年3月一2008年3月對 102例血透患者,就常用的頸內靜脈穿刺 和鎖骨下靜脈穿刺置管的應用效果進行 對比觀察,具體如下。 資料與方法 一般資料:選擇符合需要進行血透的 102例患者,男58例、女44例,年齡15— 80歲,平均45.0歲。其中急性腎衰竭14 例,慢性。腎衰竭尿毒癥73例,口服農藥中 毒15例。常規血液透析75例、血液灌流 12例、連續性血液濾過5例。均采用 Seldinger法由頸內靜脈插管,用m液透析 導管進行透析。將其隨機分為鎖骨下靜 脈穿刺組(鎖穿組42例)和頸內靜脈穿 刺組(頸穿組60例),兩組性別、年齡、病 情及置管原因比較,差異無顯著性意義 (均P>0.05)。 方法:穿刺方法:兩組均采用18G穿 刺針,均選右側穿刺部位。穿刺者固定。 患者取去枕平臥位,肩下鵝小枕,使頭后 仰200一25。,轉向左側以暴露穿刺點。 鎖穿組以鎖骨下靜脈作為穿刺點,頸穿組 以頸內靜脈為穿刺點。嚴格消毒后定點 定位,用0.2%利多卡因局麻同時試穿, 抽得靜脈血成功后改用18G粗針帶負壓 進針穿刺,回抽見靜脈血停止進針,插入 導引鋼絲,拔出穿刺針,再將留置雙腔導 管送入靜脈約14—16cm(應自穿刺點至 胸鎖關節之距離,加上13.3—14.3em…, 該長度為已插入卜腔靜脈注入左心房人 口處)。注入肝素稀釋液,然后局部縫線 固定。再次消毒后覆以無菌紗布固定。 評價方法:①1次置管成功情況;② 。并發癥發畢情況,包括誤入動脈、氣胸、空 氣栓塞、堵管及心律失常。 統計學方法:數據采用釅檢驗。 結果 兩組1次置管成功率及并發癥發生 率比較:頸穿組l例因誤入動脈而致置管 失敗,鎖穿組2例因發生氣胸、2例因空 氣栓塞而致置管失敗,兩組1次置管成功 率比較,X2=3.27,P<0.05,差異有顯著 性意義。頸穿組發生并發癥6例(1例誤 入動脈,3例堵管,2例感染),鎖穿組10 例(誤入動脈、心律失常各l例,氣胸、空 氣栓塞各2例,堵管3例,感染l例),兩 組比較,∥=3.56,P<0.05,差異有顯著 性意義。見表l。 討論 頸內靜脈穿刺置管具有簡便快捷的 特點,價格比人造血管便宜,透析效果好, 是目前臨床緊急透析最常用的血液通路, 是一種重要的有創治療措施。主要適用 于急性腎衰、慢性腎衰、內瘺成熟前、食物 和藥物中毒等血液透析治療,成為建立血 管通路的旨選。本研究選擇鎖骨下靜脈 穿刺和頸內靜脈穿刺置管進行對比觀察。 頸內靜脈管徑平均為1.3cm,較鎖骨下靜 脈粗大,且解剖位置變異較少。經頸內靜 脈穿刺置管具有穿刺快速、操作簡單、血 管損傷小、拔管后靜脈恢復快等優點,且 右側頸內靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎 成一直線,因此町提高置管成功率。而鎖 骨下靜脈靠近人體重要器官,操作有一定 難度和風險舊o,且經鎖骨下靜脈穿刺并 發癥多,因該處血管交通支豐富,且緊貼 胸膜,有刺破胸膜和肺而引起氣胸甚至空 氣栓塞的危險,因而臨床上應慎用。本研 究結果,頸穿組1次置管成功率與并發癥 發生率與鎖穿組比較,差異有顯著性意義 (P<0.05),提示經頸內靜脈穿刺置管在 中心靜脈置管術中有更大的應用價值。 為提高置管成功率,降低或避免并發 癥,應注意如下操作要點:①穿刺應首選 右側。右側胸膜頂較左側低,刺破胸膜發 生氣胸的可能性相對小;右側頭臂靜脈與 上腔靜脈之間的角度為280(左側為 470),插管時右側較左側順利;左側有胸 導管走行,穿刺不慎易損傷胸導管;腫瘤 淋巴轉移時常播及左側。②穿刺方向的 確定。經頸內靜脈穿刺時因頸內靜脈位 于喉返神經外側,幾乎與之平行,當針尖 過度朝向內側可能損傷此神經。故行右 頸穿時進針角度應為250一400,經胸鎖 乳突肌lji『緣進針時,進針方向應指向右側 乳頭。本組均無喉返神經損傷發生。行 鎖骨下靜脈穿刺時,因鎖骨下靜脈與鎖骨 下面角為380,故穿刺角度愈小愈好,為 30。一40。,實踐中這種角度較難掌握,所 以較易并發氣胸。值得注意的是,穿刺針 進入皮下后須緊貼鎖骨下面潛行,才能避 免氣胸的發生。同時應注意,試穿成功 時,標記進針深度,當改用18G套管針穿 刺時緩慢進針,且盡量不要超過此深度。 ③掌握帶負壓進針的要領。負壓進針即 邊進針邊抽血,使注射器內成負壓,這樣 一旦穿入靜脈立即有回血抽人注射器,這 時切不可再盲目進針,以免穿破靜脈后 壁,進針時針尖斜面應朝下。穿刺中,患 者頭轉向對側時,頸內靜脈與交感神經節 重疊,如穿破后肇町能損傷該神經。④嚴 防空氣栓塞的發生。置管中需強調,當靜 脈雙腔留置管送入靜脈,向外拔出引導絲 時,務必將導管位置放低,低于心臟水平, 且拔出導幺幺后接循環血路或肝素帽時,切 記先夾住留置導管,待確保連接嚴密后方 松開夾子,以防空氣進入處于負,矗的上腔 靜脈而發生空氣栓塞,以免鎖骨下靜脈穿 刺囂管發生空氣栓塞致死¨-。一旦出現 空氣栓寒,立即置患者于左側臥位,頭部 低置以使空氣不能進入肺動脈,進入少量 空氣一般在30分鐘左右可被吸收。⑤堵 管和感染的預防。保持導管的通暢,每次 輸液后常規肝素鹽水封管,定期行凝血功 能的檢查,適當調整肝素用量,以防堵管 的發生。感染是中心靜脈置管后常見的 232中國社區醫師-醫學專業20109j92e期(第12卷總第巧1期) 萬方數據 換頁 黃春娥余桂珍 338000江西新余市中醫院急診科 摘要在新形式下建立良好的醫患關 系,了解患者的心理狀態,在醫療護理中 起著主要的作用。提高溝通技巧既可以 調動患者及家屬配合治療的積極性、主動 性又可以減少不必要的醫療糾紛,獲得最 佳治療效果。 關鍵詞護患溝通新形式 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010. 26.001 護理人員如何運用語言技巧與患者 及家屬進行溝通,使其在短時間內通過醫 護人員簡潔規范的語言配合醫療護理工 作的順利進行,顯得尤為重要。 護患溝通應把握好三個標準 顧客標準:即提供超}f{顧客期望的服 務。隨著物質文化牛活需求的只益增長, 人們對醫療的需求和要求也越來越高,例 如要求住單問,人院后就要求病情立即好 轉等。當厭院目前還不能滿足患者或家 屬的要求時,就應該根據醫院情況降低其 要求,然后在執行中超出這個要求,以達 到患者滿意的標準。 三度標準:即速度、態度和尺度。要 想達到理想的溝通,態度決定一切。護士 應該以誠懇、熱情、積極的態度,聽取患者 的傾訴。體現良好溝通態度的關鍵是護 者適時、恰當的反饋態度,真誠、平和、關 并發癥,嚴格無菌操作至關重要,敷料選 擇也很重要。有研究發現透明敷料較棉 質敷料更易增加中心靜脈導管感染,建議 選用棉質敷料。頸內靜脈穿刺置管具有 操作簡便、1次穿刺成功率高、完成時間 短、并發癥少等優點,與頸內靜脈穿刺置 如何做好新形式下護患溝通 切的態度,同報的是患者的信任。所以說 護者的溝通愿望和溝通態度往往是決定 護患溝通成敗或效果的關鍵,護者的態度 在醫患溝通中起著決定性地位。其次要 講究速度。尤其在搶救急危霞患者時更 應該迅速,準確,做到f1’:而不亂。如果患者 生命垂危,護士仍然動作緩慢,那么必將導 致患者家屬不滿。此外尺度也很重要。 服務好壞標準:即在患者信息發出后 迅速滿足患者的要求為一般;當信息發出 后,護士沒有反應為糟糕;當信息還沒有 發出時,護士就已經為患者提供r服務為 良好。在護患溝通中護十應力爭取做到第 三條標準,以應對新形式下的護患溝通。 溝通技巧 避免使用傷害性語言:直接傷害性語 言包括對患者訓斥、指責、威脅、譏諷和患 者最害怕聽到的語言。傷害話是引起護 患沖突的劣性語言,輕則雙方發生爭吵, 引起糾紛;蘑則造成患者病情加重,這是 應該避免的。此外,醫務人員之問勿竊竊 私語,由于渴望知道自己的病情,患者會 留意醫務人員之間的交談并往往與自己 聯系,造成錯覺,給患者帶來痛占或嚴重 后果。 善于使用美好語言:微笑有利于拉近 醫患之間的距離,增進親近感,讓患者感 到親切愉快,有利于疾病的恢復。微笑, 是自信與樂觀的表現;微笑也是財富,微 笑既能帶給別人快樂,也能給自己帶來收 益。學會細微之處贊美他人,對不I司的患 者說不同的鼓勵的話,充分調動患者積極 性和戰勝疾病的信心。學會尊重患者,保 護他們的個人隱私。尊重患者的表現是 多方面的,尊重患者的權利包括法律權利 管比較,它是一種安全實用的中心靜脈置 管方法。 參考文獻 1孫華明,林煥湛.頸內靜脈穿刺的有關解 剖.中國臨床解剖學雜志,1990,l:28. 襲1兩組1次置管成功率及并發癥發生率比輕 與道德權利。同時,記住患者的名字,發 現患者的愛好,記住患者的特殊活動是尊 重與蓖視患者的途徑。對有的患者必須 嚴格遵照執行的動作和規定,護七必須使 用指令性語言,顯示相當的權威性,如患 者必須空腹抽血或檢查時,指令患者不得 進食,靜脈點滴時指令患者“不得隨便調 快速度”等。認真傾聽有助于患者表達 自己的意愿,進一步了解患者,任何有效 的溝通都始于真正的傾聽,“傾聽”被認 為是提高患者滿意度的關鍵。積極的傾 聽包括全神貫注、做筆記和適時同應,并 通過檢查患者,分析患者所講述的內容。 語占溝通與行為溝通相結合。古代醫學 之父希波克拉底曾說過,醫生的法寶有三 樣:語言、藥物、手術刀。醫生的語言就像 手術刀一樣,可以救人,可以傷人心…。 此外行為溝通雖然不像語言溝通那么直 接,但如果做得細微、周全、到位,那么,也 可以達到良好的溝通效果。包括目光接 觸、面部表情、手語和}5面語交流等。 小結 只有不斷提高護理人員的專業水平 與文化修養,才能進行針對不同的患者、 不同疾病,運用恰當的語言,與患者建它 良好的醫患關系,讓患者在護理人員的言 行中得到溫暖和支持。掌握語言藝術是 做好優質服務的前提,是新形式下與時俱 進,與院俱進的重要保障,只有多學習和 掌握語言藝術,才能為患者提供更為優質 的服務。 參考文獻 l謝新清,蘭迎春.國外醫患制度的借鑒及啟 示[J].醫學與社會,2005(7):49. 2王佩煊,宋旭蘭,郭雅春.鎖骨下靜脈穿刺 并發癥的原因及防治對策【J].實用中西醫 結合雜志,1998,11(2):183. 3余際盛.經皮鎖骨下靜脈插管時空氣栓塞 致死l例報告[J].中華麻醉學雜志,1993, 3(4):212. 中國社區醫師.醫學專業2010年第26期(第12卷總第舶1期)233 萬方數據 換頁

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