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    急性睪丸扭轉誤診2例報告
    關鍵字:報告,扭轉,急性,CD,EF,GH,AB,yz,uv,wx, 發布時間:2011-08-21

    老年甲亢性房顫誤診原因分析 楊鑫森宋紅 838000新疆吐魯番市人民醫院 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010 25.216 隨著我國步入老齡化國家,老年甲狀 腺功能亢進患者逐漸增多。由于老年人 生理功能減退,老年甲亢患者往往因癥狀 不明顯,伴發心律失常房顫者常易被誤診 為冠心病房顫。現回顧性總結我院2003 —2008年誤診1I例,報告如下。 資料與方法 2003~2008年收治老年甲亢性房顫 患者ll例,男6例。女5例,年齡63—75 歲,主要癥狀均有心悸、氣短、怕熱、多汗、 體秀下降,3例有大便頻數。心電圖均有 快速房顫及s—T段異常,超聲心動圖提 示左窒順應性降低。均誤診為冠心病,且 治療效果不佳。誤診時間1個月~2年。 病歷資料 患者,女,70歲。患者2年前感到怕 熱、多汗、易激動,體重近1年內下降 4kg。2年前經常出現心悸、氣短、乏力, 查心電圖快速房顫(心室率123次/分)。 S—T段Ⅱ、nl、avF水平下降0.1mV。在 鄉醫院按冠心病治療,病情時輕時秀,至 入院前6天病情加重,心慌須臥床,多汗, 服地高辛0.25mg,每日2次,消心痛 lOmg,每日3次,病情無好轉,來我院就 診。查體:體溫37.20C,脈搏97次/分,呼 吸23次/分,血壓120/80mmHg,消瘦、面 色潮紅,雙眼球不突出,甲狀腺無腫大,無 血管雜音,無震顫。心界向左下略擴大, 心音強弱不等,心率137次/分,心律絕對 不齊。檢驗室檢查:T3:5.4ng/nIl,T4: 15.3¨g/d,TSH<0.OlplU/ml(正常值 L:0.8—1.9ng/ml,T4:5.0一13.On∥ml, TSH:O.35—5.29pIU/m1)心電圖快速房 顫(心室率123次/分),S—T段、Ⅱ、Ⅲ、 avF水平下移0.1mV;超聲心動圖示 EF%45,左室舒張末54mm,左室順應性 下降。故確診為甲亢性心臟病房顫。給 予甲巰咪唑、普萘洛爾治療,上述癥狀明 顯好轉,房顫轉為竇性心律。 討論 心臟是甲狀腺疾病中反映最強烈的 器官,因而心血管癥狀和體征是甲亢的重 要臨床表現…。本組11例患者年齡較 大,發牛快速型房顫伴有S—T段下移,左 室順應性降低,這是容易誤診為冠心病的 主要原因。冠心病房顫是老年人的常見 病之一,甲亢性心臟病所致的心律失常多 數為房顫,其次為房早。老年人甲亢,臨 床上常呈淡漠埠!【21。多因缺乏典型癥狀 和體征,尤其是在眼球突出及甲狀腺腫大 不明顯的情況下,很難想到此病,以致把 老年甲亢性心臟病房顫誤診為冠心病房 顫,影響治療及預后。因此,對老年人原 因未明的房顫,應仔細詢問病史及認真全 面奩體,有可疑征象應進行甲狀腺功能的 有關檢查,以免延誤治療。 我們認為,甲亢性心臟病房顫有以下 特點與冠心病鑒別:①早期房顫呈陣發 性,如果竇性心律與房顫頻繁交替出現, 即使患者無典型甲亢表現,也應作甲狀腺 的有關功能檢查。②老年甲亢性心臟病 房顫為持續者,雖然患者突眼及甲狀腺腫 大不明顯,但有怕熱、多汗、大便頻數、體 重下降等臨床表現。心電圖上的房顫波 多較粗大,而冠心病房顫心電圖常呈f波 或直線形。③甲亢性心臟病房顫時由于 洋地黃制劑的敏感性下降,常規劑雖治療 無明顯效果并常引起中毒,須用足量抗甲 亢藥物治療,甲狀腺功能恢復正常后,房 顫心室率可下降100次/分以下,并恢復 竇性心律。 參考文獻 1Braunwaid,主編(美).陳灝珠。主譯.心臟病 學.2008,10:1719. 2王占耀,主編.內科學.北京:北京醫科大學 出版社,2002,11:882. 劉溪 332600江西都昌縣大港鎮衛生院 dd:10.3969/j.issn.1007—614x.2010 25.217 病歷資料 例1:患者,男,32歲,農民,已婚。因 左側睪丸、陰囊疼痛30小時,疼痛加重伴 惡心嘔吐,于2009年6月22日上午7:00 入院。6月21日凌晨1:00,患者在睡眠 中無明顯誘因突發左側睪丸陰囊部疼痛. 無惡心嘔吐,不發熱。半小時后疼痛加重 并向左側腹及會陰部放射,伴惡心,嘔吐 2次,吐出胃內容物。天亮后,就診于當 地村p生所,診斷為“急性睪丸附睪炎”。 予抗菌消炎治療(用藥不詳)1天,癥狀不 見好轉。后疼痛加劇伴發熱,急入本院求 急性睪丸扭轉誤診2例報告 治,門診以“急性睪丸附睪炎”收入住院。 發病前患者無不良飲食,無腹瀉,無尿頻、 尿急、尿痛,無血尿。l周前有不潔性接 觸史,否認外傷及其他病史。入院查體:T 37.80C,P86次/分,R22次/分,BP130/ 80mmHg。表情痛苦。五官正常。兩肺呼 吸音清晰,心率86次/分,律齊。腹平坦, 左下腹肌稍緊,無明顯壓痛及反跳痛。左 腹股溝區壓痛明顯;右側腹無壓痛,肋下 肝脾未及,腸鳴音正常。雙腎區無扣痛。 左側陰囊紅腫,睪丸相對右側增大、E移, 觸痛明顯;提睪反射消失,透光試驗陰性; 右側睪丸正常。尿液分析檢驗未見異常。 彩色多普勒超聲檢奩:左側睪丸48mm× 22ramX28mm回聲降低,其內未見血流信 號。左側睪丸上方見一大小為40mm× 26mm的【ⅡJ聲雜亂區,區內未見明顯血流 信號。右側睪丸大小43mm×18mm x 26nun無異常。提示:左側睪丸扭轉。入 院診斷為:左側急性睪丸扭轉。立即行術 前準備,急診手術探查。術中見左側睪丸 成紫黑色,睪丸腫大、變軟、無彈性;左鞘 膜腔內少鼉褐色滲液流出;左側睪丸E方 長約5cm的精索呈“麻花”樣扭轉,變黑 褐色,左側精索順時針扭轉7200。遂迅 速逆時針旋轉松解左側扭轉精索,用溫鹽 水紗布濕敷左側精索及睪丸30分鐘。觀 察顏色無變化,針刺睪丸無新鮮樣出血, 睪丸動脈無搏動。考慮:睪丸壞死,無保 留價值。切除左側壞死睪丸,同時固定右 側睪丸。切除睪丸送病理檢查,提示:曲 細精管及周圍間質旱缺血性梗死,伴陳舊 性出血。附睪及周圍組織片狀出血水腫, 機構模糊,部分精索血管內血栓形成。符 合睪丸扭轉壞死。術后診斷:左側睪丸扭 轉壞死。術后抗感染治療,住院12天痊 愈出院。 例2:患者,男,3歲。左側陰囊不可 中國社區醫師?醫學專業2010年第25期(第12卷總第250期)189 萬方數據 換頁 府仞報告 CHINESECo¨MtlNI什OOCTORS 利福噴丁致過敏性休克、急性溶血性貧血、多臟器損傷1例 李美月劉菊秀 132506吉林市新站結核病醫院(蛟河) doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010 25.2】8 病歷資料 患者,女,62歲。因問斷咳嗽、咳痰、 乏力、盜汗、胸悶、氣短2年,加重伴不思 飲食f‘余日,于2009年3月21日入院。 該患于2年前開始咳嗽、咳痰、乏力、盜 汗、胸悶、氣短,話動后加重,到當地結防 所經拍胸片檢杏診斷“肺結核”,給予 HREZ方案口服治療8個月,癥狀好轉自 行停藥。1年前病人再次出現咳嗽、咳痰 等癥狀,自認為“肺結核”病復發,自行在 藥店購買“異煙肼、利福平”口服。但服 藥后自覺不適、發冷,故停止服藥。近10 天病人上述癥狀加鶯,伴不思飲食,為求 進一步診治,來我院住院治療。體檢:消 瘦、貧血貌,瞼結膜及口唇蒼白,胸廓無畸 形,右肺上語顫增強,叩駐濁旨,呼吸音減 弱,雙肺可聞及廣泛的干濕性噦音,心前 區無隆起,心率104次/分,未聞及心臟雜 音,痰杏抗酸分支桿菌陽性。血細胞分 析:WBC9.4X109/L、Hb109lg/L、PIJ298 ×10’/L。CT示兩肺繼發性肺結核伴空 洞并右肺上葉毀損、肺氣腫、右側局限性 胸膜肥厚伴鈣化。心電圖示竇性心動過 速、不正常心電圖。B超示膽囊壁毛糙欠 光滑。既往冠心病、貧血、胃炎病史多年, 無藥物及食物過敏史。入院診斷為繼發 性肺結核痰菌陽性復治、肺內感染、繼發 貧血。治療方案為異煙肼、吡嚷酰胺、乙 胺丁醇、左氧氟沙星、利福噴r。于3月 25口7:30I-1服利福噴丁600rag后約l 小時,該患出現胸悶、氣短、呼吸困難、發 熱、寒顫,但無腰背部及四肢酸痛,考慮利 福噴丁過敏。立即給予抗過敏治療:靜注 地塞米松、葡萄糖酸鈣、氨茶堿、維生素C 等,9:30呼吸Ⅲ難改善,其他癥狀消失, 仍無腰背部疼痛及叩擊痛,四肢尤酸痛。 心電監護示血壓110/70mmHg、呼吸21 次/分,體溫37.1℃。于10:00心電監護 示血壓為75/50mmHg,考慮出現過敏性 休克。立即予腎f:腺素肌注,并予補液、 升壓藥、激素、吸氧等治療,血壓漸恢復至 90—120/60—85mmHg。其他生命體征均 在正常范嗣。無』£他不適及陽性體征,病 人處在輸液中。于19:00患者排ff{200ml 咖啡色尿液,考慮發生溶血,提檢尿液分 析BLD+3、PRO+2、沉渣RBC3~5Ⅳ 高倍鏡視野,腎功能示BUN11.3mmol/L、 CRE208mmol/L,血細胞分析WBC30.3 ×109/L、中性91.2%、RBC2.5×10”/L、 HB83∥L,肝功示AST193U/L,血凝四項 復包塊伴疼痛1小時入院。患兒1小時 用丁字帶將陰囊支持固定1周,出院。 前因左陰囊出現包塊疼痛,就診于當地村 衛生所,診斷為“左側嵌頓性斜疝”,行手討論 法復位,未果,轉來奉院。發病以來,患兒 睪丸扭轉病因可能與睪丸系膜過長 躁動不安,啼哭不止。惡心,嘔吐1次,吐 或缺如、睪丸活動度大,鞘膜壁層在精索 出胃內容物,不發熱。無腹瀉,無尿頻、尿 的上點過高有關。此外,打球、跑步、性交 急、尿痛。否認外傷及其他病史。入院查 等激烈運動也是誘閡之一。睡眠中發病 體:T37.2℃,P90次/分,R24次/分。神 可能由于迷走神經興奮增高,提睪肌隨陰 志清楚,啼哭躁動,杏體不合作。五官端 莖勃起而收縮增加使之發牛扭轉。另外, 正,耳鼻無異常分泌物,咽不紅,扁桃體不 由于睡眠中姿勢不斷改變,兩腿經常擠壓 腫大。兩肺呼吸音清晰,未聞及于二濕噦 睪丸,使之位置改變也應為誘因。 因。心律90次/分,律齊,未聞及病理性 一般認為睪丸扭轉町發生于任何年 雜音。腹稍隆,柔軟,無明顯壓痛,腸鳴音 齡,好發于青少年。因此,任何青少年陰 正常。左側陰囊皮膚紅腫,睪丸增大,觸 囊急癥都應考慮為睪丸扭轉,除非證明為 痛明顯,不能還納腹腔。令其平臥后,將 其他疾病。這樣可以減少此病在少年兒 睪丸向卜抬舉,睪丸疼痛加劇。左腹股溝 童中的誤診。 區住痛明顯,左陰囊透光試驗陰性。右側 醫牛必須詳細追問病史,結合體征認 正常。血常規檢查正常,尿常規fI:常。彩 真分析病情,不能被一蝗表面病史、癥狀、 色多普勒血流顯像檢查提示:左側睪丸血體征所誤導,從而導致誤診。例1因為1 流減少。初步診斷為:左側急性睪丸扭 周前有過不沽性接觸史,醫生就缺乏思考 轉。行急診手術探奩治療。術中見左側地將其誤診為“急性睪丸附睪炎”,從而 睪丸增大水腫,呈紫紅色,精索順時針扭延誤治療。例2醫生僅憑其不可復性陰 轉360度。復位后,用利多卡因精索封囊包塊和透光試驗陰性,就誤診為“小兒 閉,熱鹽水濕敷10分鐘,睪丸顏色變為紅嵌頓疝”,教訓深刻。 潤,睪丸存活。行雙側睪丸同定術。術后常規行彩色多普勒檢查,有助于提高 報胛28.4秒,其他各項均延長,血氣分 析:pH7.258、BE一14.9mmol/L。立即院 內會診,根據病史、癥狀、體征,補充診斷 為過敏性休克、急性溶血性貧血、多臟器 功能損傷。立即停用所自.的抗結核藥物, 繼續足茸應用激素(氧化考的松200rag。 每日1次靜滴)、補液、升壓、糾JF肝腎功 能、可小量多次輸血、持續低流跫吸氧、心 電監護、支持對癥營養治療。經積極的抗 過敏、抗休克、糾正臟器功能損傷,病人于 治療20天后血壓保持在90—120/60— 90mmHg.RBC3.0×10“/L,Hb88rnmol/ L,BUN8.0mmol/L,CBE120mmol/L,肝功 AST48U/L,血凝陽項基本正常、病人自覺 癥狀改善,無明顯不適,要求辦理出院。 討論 本例由利禍噴丁所致的過敏性休克、 溶血性貧血及多臟器損害實屬罕見,發生 機制尚不能明確闡述,是一種混合性過敏 反應,既有速發型表現,又有細胞毒型表 現。此報告讓我們對利福噴丁不得不有 新的認識,利福噴丁的高效低毒不是絕對 的。因此提醒廣大的醫務T作者,在臨床 工作中,對利福噴丁的使用要慎重,如果 服用利福平彳f不適癥狀者,最好不再使用 利福噴丁,必須使用者,從小劑量開始,也 許能避免此現象的發生。 診斷準確率。睪丸內血流信號消失和減 弱是睪丸扭轉的可靠指標。但多數基層 醫療單位尤其是村衛生所,只能憑病史及 查體診斷,因此誤診率較高。本組2例患 者都在村衛生所被誤診。故在基層醫療 單位應加強專業培訓,提高對本病的認 識,如發現陰囊疼痛腫大要想到有睪丸扭 轉的可能,及時會診及轉診。 及時診斷,盡快手術復位是治療睪丸 扭轉挽救睪丸的關鍵。有資料表明,發病 6小時內手術,90%的睪丸可以存活;24 小時后手術,睪丸切除率達90%。例1 由于確診時間過長,達30小時,不能及時 手術,致使睪丸壞死。而例2確診及手術 時間較短,為1小時,睪丸存活。兩者對 比鮮明,結果截然不同。 睪丸扭轉角度也關系著睪丸的存活 率。一般認為,扭轉大于360。的睪丸切 除率高。例1睪丸扭轉720。,睪丸壞死切 除。例2睪丸扭轉360。,睪丸存活。 提高認識,認真分析病情,盡可能行 彩超檢查睪丸血流信息,是明確診斷睪丸 扭轉而減少誤診的最好辦法;及早手術探 查,甚至適當擴大手術指征更是減少睪丸壞 死的發生、成功治療睪丸扭轉的有效措施。 190中國社區醫師?醫學專業2010年第25期(第12卷總第25011t) 萬方數據 換頁

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